巴音郭楞蒙古自治州进城务工人员住院医疗保险实施暂行

    巴政办[2007]43号

    巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室

    二○○七年三月二十日

    第一条 为妥善解决进城务工人员住院医疗保障问题,根据《新疆维吾尔自治区进城务工人员住院医疗保险试行办法》(新政办发[2006]66号)精神,结合自治州实际,制定本办法。

    第二条 自治州行政区域内的进城务工人员均应参加进城务工人员住院医疗保险。具体范围包括:

    1、凡与当地城镇用人单位建立劳动关系的进城务工人员;

    2、凡在城镇灵活就业的进城务工人员。

    第三条 自治州进城务工人员住院医疗保险实行州级统筹。进城务工人员的用人单位按照属地管理原则参加自治州进城务工人 员住院医疗保险,执行统一的政策和标准。

    第四条 自治州进城务工人员住院医疗保险费用由用人单位和个人共同缴纳,用人单位缴费标准每人每月7元,个人每人每月3元。用人单位和进城务工人员,应按时足额缴纳医疗保险费。

    进城务工人员在城镇灵活就业的,缴费标准为每人每月10元。

    第五条 自治州进城务工人员住院医疗保险建立统筹基金(以下称住院统筹基金),不设立个人账户。 用人单位和个人缴纳的医疗保险费全部计入住院统筹基金。

    第六条 社会保险经办机构负责住院统筹基金的筹集、管理和报销,并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

    第七条 住院统筹基金纳入财政专户,专款专用,实行收支两条线管理。州县市社会保险经办机构经费列入财政预算,由同级财政拨款解决。州县市审计部门定期对社会保险经办机构的基金收支和营运管理情况进行审计。

    第八条 县市收缴的进城务工人员住院医疗保险费应按期全部缴至州社会保险管理局。州社会保险管理局于当月中旬将上 月县市所需进城务工人员住院医疗费及时拨付县市。

    第九条 住院统筹基金计息办法与基本医疗保险统筹基金计息办法相同。

    第十条 自治州进城务工人员住院医疗保险只承担参保人员住院发生的规定范围内的医疗费用。

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    第十一条 建立劳动关系的进城务工人员住院医疗保险缴费办法和待遇标准:

    1、缴费办法:用工期限在三个月以内的,按用工期限一次性缴费;用工期限不足半年的,可按季或半年一次性缴费;用工期限半年以上的按半年或年度一次性缴费。

    2、待遇标准:缴费期限在3个月以内的,每次住院医疗费用按50%报销,住院统筹基金累计最高报销限额为3000元;缴费期限在3个月以上至6个月以内的,每次住院医疗费用按60%报销,住院统筹基金累计最高报销限额为5000元;缴费期限在6个月以上至12个月以内的,每次住院医疗费用按70%报销,住院统筹基金累计最高报销限额为7000元;

    缴费期限12个月的,每次住院医疗费用按80%报销,住院统筹基金累计最高报销限额为10000元。

    第十二条 灵活就业的进城务工人员住院医疗保险缴费办法和待遇标准:

    1、缴费办法:按年度一次性缴费。

    2、待遇标准:年度一次性缴费后,每次住院医疗费用按80%报销,住院统筹基金累计最高报销限额为10000元。

    第十三条 进城务工人员参加自治州住院医疗保险后,由所在地的社会保险经办机构发放《巴州进城务工人员住院医疗保险医疗证》。

    进城务工人员需住院治疗的,持《巴州进城务工人员住院医疗保险医疗证》在劳动保障行政部门指定的定点医疗机构就医,医疗费用由个人先行全额垫付,出院后持《巴州进城务工人员住院医疗保险医疗证》、身份证原件及复印件、单位病假证明、定点医疗机构出具的有效发票(来自:www.fangchanshe.com)、明细清单、病历首页复印件、出院小结复印件、疾病诊断证明书等到所在地的社会保险经办机构按规定进行结算。

    参保人员确因病情需要转巴州境外医疗机构进行治疗的,需经自治州境内二级及其以上定点医疗机构开具转院证明,经州社会保险管理局办理转院手续,出院后凭州社会保险经办机构办理的转院证明及相关资料(同上)到所在地的社会保险经办机构按规定进行结算。

    参保人员非因工、非本人意愿、无明确责任人、未违反国家、自治区法律法规规定发生的意外伤害,出院后需填报《自治州进城务工人员住院医疗保险意外伤害审批表》,经州劳动保障行政部门审批后到所在地的社会保险经办机构按规定报销。

    第十四条 自治州进城务工人员的住院医疗保险只承担参保人员在所缴医疗保险费用期限内发生的住院费用。 住院治疗时间超过所缴医疗保险费用期限的,住院统筹基金报销期限最长不超过15天(含15

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天)。

    第十五条 自治州进城务工人员的住院医疗保险参照执行自治区基本医疗保险药品目录、 诊疗项目目录及医疗服务设施项目。三个目录内的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目不分甲乙类范围,目录内的全额进入自治州进城务工人员住院统筹基金报销范围。

    第十六条 用人单位未按规定参加自治州进城务工人员住院医疗保险的,被招用进城务工人员在用工期限内因病住院发生的医疗费用,由用人单位按进城务工人员住院医疗保险规定的待遇标准报销医疗费用。

    用人单位未报销费用的,被招用的进城务工人员可依法向所在地的劳动保障监察部门和工会举报,或向劳动保障争议仲裁机构申请仲裁。

    第十七条 有下列情形之一的住院统筹基金不予报销:

    1、因本人违法行为造成的自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的;

    2、斗殴、吸毒造成自身伤病的;

    3、因交通肇事、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的;

    4、参保人员因工负伤、患职业病以及女性生育、计划生育费用应按有关规定处理的;

    5、享受国家、自治区规定的特定传染病免费治疗政策的;

    6、采取各种欺诈行为套取住院统筹基金的。

    第十八条 本办法自发布之日起实施。由自治州劳动和社会保障局负责解释。