厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定(1999)

    第四章 基本医疗保险待遇

    第二十七条 依照本规定参加基本医疗保险的人员,享受本规定的基本医疗保险待遇。

    第二十八条 每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗费用计算年度。在年度内参保人员发生的医疗费用,先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户金额3000元以下的,用完为止;超过3000元的,用到3000元为止,然后由个人现金自付。按年度计算,自付金额在职职工为上年度全市职工平均工资的8%,退休人员为3%。个人医疗帐户金额超过3000元以上的部分,可用于抵付个人现金自付部分的医疗费用。个人现金自付后的医疗费用,由社会统筹医疗基金支付,但个人仍要负担一定的比例:

    (一)医疗费用在5000元以下的部分,在职职工个人负担15%,退休人员个人负担7.5%;

    (二)医疗费用在5000元以上10000元以下的部分,在职职工个人负担8%,退休人员个人负担4%;

    (三)医疗费用在10000元以上的部分,在职职工个人负担5%,退休人员个人负担2.5%。

    第二十九条 在一个职工基本医疗费用计算年度内,每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍左右,具体数额每年由市人民政府公布。超过最高限额的医疗费用,按本市有关规定执行。

    第三十条 异地工作人员、长期居住外地的退休人员应在所在地定点医疗机构就医,所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

    出差人员在出差期间患急性病时应就近就医,所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

    第三十一条 参保人员患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症、见义勇为负伤所需的医疗费,由社会统筹医疗基金全额支付。

    第三十二条 参保人员确因病情需要转移到市外就医的,须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书,经本人申请,社会保险经办机构批准后,方可转诊。因病情危急,来不及办理手续的,须于就医之日起7日内补办。

    转外就医所发生的医疗费用,于治疗终结后,持有效凭证到社会保险经办

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机构审核结算,其医疗费用先由个人负担10%后,再按第二十八条的规定支付。

    第三十三条 参保人员发生的医疗费用按照本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险服务项目的有关规定执行。

    第五章 基本医疗保险服务与管理

    第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险IC卡自主选择定点医疗机构就医,并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。

    第三十五条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店,均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务,经审查批准,颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。社会保险经办机构要根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。

    第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同,明确双方的责任、权利和义务。

    第三十七条 定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育,制定和完善必要的制度,提供优质服务,保证医疗和药品质量,坚持因病施治,科学用药,合理检查,有效治疗,并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录,接受市劳动保障行政部门和有关部门的检查和监督。

    第三十八条 定点医疗机构应执行国家、省、市卫生行政部门制定的诊疗技术规范。定点医疗机构必须执行国家、省、市物价等行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。

    第三十九条 定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险电脑管理系统终端,同社会保险经办机构联网运行。

    第四十条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中,不得有下列行为:

    (一)将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用;

    (二)不核验医疗保险IC卡,将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付;

    (三)拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人,或拒绝使用医疗保险IC卡结算医疗费用;

    (四)不坚持因病施治,故意限制门诊处方金额以及住院费用;

    (五)采取分解门诊人次或住院人次,套取基本医疗保险基金;

    (六)不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格,以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。

    第四十一条 定点药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中,不得有下列行为:

    (一)不按处方剂量配药;

    (二)将处方用药换成本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品;

    (三)不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。

    第四十二条 参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中,不得有下列行为∶

    (一)将本人的医疗保险IC卡转借他人就医

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和购药;

    (二)冒用他人的医疗保险IC卡就医和购药;

    (三)伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证,虚报冒领医疗费。

    第六章 基本医疗保险基金管理和监督

    第四十三条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则,社会统筹医疗基金和个人医疗帐户分开核算、各自平衡。

    第四十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用,不得挤占、挪用。市财政部门、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

    第四十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法,井按月结算医疗费用。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门制订。

    第四十六条 社会保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基

    本医疗保险药品销售结算清单提交社会保险经办机构审核结算。

    第四十七条 基本医疗保险基金不计征税费。

    第四十八条 设立由人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织,定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。

    第四十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构应在规定的时间内向市财政部门和市劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。

    社会保险经办机构的经费由同级财政全额拨付。

    第五十条 用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人医疗帐户资金收支情况。

    社会保险经办机构在每一职工基本医疗费用计算年度开始后,应向参保单位发送载有每一参保人员缴费和个人医疗帐户情况的清册。

    第五十一条 劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表,核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托,可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

    第五十二条 用人单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作,指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务,并定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况,接受职工的监督。

    用人单位对患病职工应给予关心照顾,对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用负担过多影响基本生活时,应给予适当补助。

    第五十三条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中,不得有下列行为:

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