成都市城镇居民基本医疗保险办法(试行)

    第十二条(最高支付限额)

    (一)中小学生、婴幼儿参加城镇居民基本医疗保险,统筹基金最高支付限额为:一个学年度内,统筹基金为参保人员支付的累计医疗费用最高金额不超过8万元。

    (二)其他人员参加城镇居民基本医疗保险,统筹基金最高支付限额为:一个自然年度内,统筹基金为参保人员支付的累计医疗费用最高金额不超过成都市上一年城镇居民家庭人均可支配收入的4倍。

    超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,通过补充医疗保险、住院医疗补助、城市医疗救助等途径解决。

    第十三条(待遇支付期限)

    (一)中小学生、婴幼儿自参保缴费之日起,享受本办法规定的医疗保险待遇。

    (二)其他人员参加城镇居民基本医疗保险并连续不间断缴费的,保险待遇支付期限为:

    1. 2008年12月31日前参保缴费的,参保次月入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。

    2. 2008年12月31日后参保缴费的,自参保之日起6个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。

    3.中断2个月以上续保缴费的,自续保之日起12个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。

    4.参加城镇居民基本医疗保险实际参保缴费满12个月后的人员与用人单位建立劳动关系后,参加城镇职工基本医疗保险不受待遇支付期限制。

    第十四条(不支付情形)

    城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用:

    (一)除急救外在非定点医疗机构就诊的;

    (二)中断缴费期间发生医疗费用的;

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(三)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;

    (四)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的;

    (五)因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的;

    (六)因美容、矫形等进行治疗的;

    (七)因生理缺陷进行治疗的(中小学生、婴幼儿因先天性疾病导致的生理缺陷治疗除外);

    (八)未经医保机构审批异地就医的;

    (九)国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

    因交通事故造成伤害,能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸的相关证明,并经社保机构查证属实的,其在定点医疗机构就医的医疗费可列入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围,但享受了相关补偿的除外。

    第十五条(结算办法)

    (一)参保中小学生、婴幼儿因病发生的住院或特殊疾病门诊医疗费用,属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的,由定点医疗机构汇总后上报所在地的区(市)县医保经办机构,按照《管理办法》和本办法的规定,与定点医疗机构进行结算。

    (二)其他参保人员因病发生的住院或特殊疾病门诊医疗费用,属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的,由区(市)县医保经办机构按照《暂行办法》和本办法的规定,与定点医疗机构进行结算。市医保经办机构于每月末与五城区医保经办机构结算;属于参保人员自付和自费的,由参保人员与定点医疗机构结算。

    (三)参保人员入院时个人应向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金,用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由定点医疗机构根据病情确定,出院时定点医疗机构与个人结算。定点医疗机构收取费用时应向缴款人出具收款凭据。

    第十六条(基金管理)

    城镇居民基本医疗保险统筹基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账,任何单位和个人不得挪用。

    医保经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决,不得从医疗保险基金中提取。

    第十七条(基金超支处理)

    城镇居民基本医疗保险市级统筹后统筹基金出现的收支缺口,由市、区(市)县两级财政共同承担,具体办法由市财政局、市劳动保障局另行制定。

    第十八条(部门职责)

    劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作,负责统筹基金的监督管理和督促技工学校组织在校学生参保;

    财政部门负责参保补助资金的预算、筹集、划拨和统筹基金的监督管理;

    审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金使用、管理的审计监督;

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民政部门负责低保人员身份确认并提供证明,统一组织非学生儿童低保人员参保,负责低保家庭中小学生、婴幼儿参保资助;

    教育部门负责督促所属中小学校、中等职业学校、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保;

    公安部门负责提供居民户籍有关数据和资料;

    卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理并协助组织散居儿童参保;

    计生部门负责新增计生“三结合”帮扶对象的确认并提供证明和参保资助;

    残联负责残疾人员身份确认并提供证明,统一组织非学生儿童、非低保残疾人员参保,负责除低保家庭、新增计生“三结合”帮扶家庭以外的残疾人家庭中小学生、婴幼儿参保资助;

    社保经办机构负责征收城镇居民基本医疗保险统筹基金,医保经办机构负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、统筹基金管理,按规定及时支付医疗保险待遇,并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

    第十九条(人员保障)

    城镇居民基本医疗保险经办机构所需工作人员,由市和区(市)县政府根据工作需要自行解决。

    第二十条(医疗服务管理)

    城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。具体办法参照劳动保障、卫生行政部门制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》执行。

    第二十一条(定点医疗机构违规责任)

    定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定,弄虚作假、滥用药品、违规收费等,医保经办机构有权按协议进行处理;

    劳动保障行政部门可视不同情况给予批评教育,或暂停基本医疗保险业务,或取消其定点医疗机构资格。

    第二十二条(骗保责任)

    参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险统筹基金的,医保经办机构有权拒付。已经给付的,应依法责令退还;拒不退还的,劳动保障行政部门可依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定,处以500元以上1000元以下罚款;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

    第二十三条(管理人员违规责任)

    劳动保障行政部门、医保经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使城镇居民基本医疗保险统筹基金流失的,由医保经办机构追回流失的医疗保险统筹基金,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事

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