成都市城镇居民基本医疗保险办法(试行)

    成府发〔2007〕62号

    二○○七年九月二十八日

    第一条(目的依据)

    为健全完善城乡统筹医疗保险制度,实现人人享有基本医疗保障,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和省政府《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函〔2007〕187号)的规定,结合成都市实际,制定本办法。

    第二条(保险原则)

    城镇居民基本医疗保险遵循以下原则:

    (一)坚持低水平起步,根据经济社会发展水平逐步提高筹资水平和保障标准;

    (二)以大病统筹为主,保当期,不建个人账户,实行住院和特殊疾病门诊医疗费用社会统筹;

    (三)以家庭缴费为主,政府给予适当补助;

    (四)实行属地管理,逐步实现全市统筹;

    (五)统筹基金以收定支,收支平衡,略有节余。

    第三条(统筹模式)

    中小学生、婴幼儿参加城镇居民基本医疗保险,实行全市统筹。

    其他城镇居民参加城镇居民基本医疗保险,锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区及成都高新区(以下统称五城区)实行市级统筹,(来自:www.fangchanshe.com)统一管理,统一支付;其他区(市)县实行全市统一政策、统一制度,分别管理,分别运作,逐步过渡到全市统筹。过渡期内,市上建立风险调剂储备金,采取市、区(市)县两级共同分担的办法,弥补个别区(市)县的统筹基金缺口。

    第四条(主管部门)

    市劳动保障行政部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作。市医保经办机构依照本办法的规定,负责全市城镇居民基本医疗保险的经办管理和业务指导。

    区(市)县劳动保障行政部门主管本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作。区(市)县医保经办机构依照《成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)和本办法的规定,具体承办所辖区域的城镇居民基本医疗保险业务。

    第五条(参保范围)

    本市行政区域内下列不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人员应当参加城镇居民基本医疗保险:

    (一)中小学校(含中专、技校、职校、特

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殊教育学校)在册学生、托幼机构在园幼儿;

    (二)具有本市户籍或本市居住证和父母一方具有本市户籍或本市居住证的18周岁以下的散居学龄前儿童和因病(残)未入学的少年儿童;

    (三)年满18周岁以上从业年龄内非从业的本市户籍的城镇居民;

    (四)男年满60周岁、女年满50周岁以上未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍的城镇居民。

    老红军、离休干部、六级以上革命伤残军人,在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员,不适用本办法。

    第六条(筹资水平)

    (一)中小学生、婴幼儿每人每学年度80元,其中2007学年度个人缴费40元,2008学年度及以后个人缴费35元。

    (二)其他符合参保条件的城镇居民,每人每年缴费标准为上一年成都市城镇居民家庭人均可支配收入的2.5%(2007年320元),其中个人缴纳政府补助后的差额部分。

    城镇居民基本医疗保险涉及的上一年成都市城镇居民家庭人均可支配收入,以成都市统计部门公布的全市城镇居民家庭人均可支配收入为准。

    第七条(参保补助)

    (一)符合参加城镇居民基本医疗保险的人员自愿参保,每人每年(学年)中央财政补助20元、省财政补助7元、市和区(市)县财政补助18元(因试点工作2007年10月启动,各级财政按年补贴额的四分之一给予补助)。在此基础上,再按下列办法给予参保补助:

    1.属于享受城市最低生活保障家庭(含新增计生“三结合”帮扶家庭),持有《中华人民共和国残疾证》家庭及本身残疾的中小学生、婴幼儿,每人每学年中央财政补助5元,民政(计生)部门、残联依次资助30元。

    2.家庭人均年收入在城市最低生活保障标准以上、3倍以下的60周岁以上人员,每人每年由民政部门给予不低于60元的参保补助,其中中央财政补助30元。

    3.享受城市最低生活保障对象,持有《中华人民共和国残疾证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人,政府按每人每年不低于当年缴费标准70%的比例给予补助。具体的补助金额,除中央财政补助30元外,其余由区(市)县政府承担。

    4.同时具备享受两项及以上补助条件的,按就高不就低原则进行补助。

    (二)区(市)县政府要按属地管理原则,将本级承担的政府补助经费纳入同级财政预算。除中央、省专项转移支付外,市财政对困难区(市)县给予适当转移支付补助。

    (三)已享受本办法规定的参保补助的人员,不

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再享受灵活就业人员就业、社会保险补贴。

    第八条(征缴方式)

    城镇居民基本医疗保险费实行按年度征缴,其中中小学生、婴幼儿按学年度征缴,所缴保险费不予返还。

    (一)在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费。

    (二)除本条(一)项所列对象外的低保人员由民政部门组织参保。

    (三)除本条(一)、(二)项所列对象外的残疾人由残联组织参保。

    (四)散居儿童由街道(镇乡)、社区劳动保障所(站)、社区卫生服务中心、儿童健康保健和计划免疫机构等组织参保,并统一代收保险费。

    (五)除中小学生、婴幼儿外的其他城镇居民以家庭为单位由街道(镇乡)、社区劳动保障所(站)组织参保。

    第九条(保险关系衔接)

    (一)城镇居民基本医疗保险不设最低缴费年限。

    (二)本办法施行前,已按《暂行办法》和《成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法》(以下简称《管理办法》)的有关规定参保缴费的城镇居民和中小学生、婴幼儿,按原规定享受保险待遇。

    (三)本办法施行后,除中小学生、婴幼儿以外的城镇居民,继续按《暂行办法》规定缴费标准参保缴费的保险待遇不变;改按本办法参保缴费的,按本办法的规定享受保险待遇。

    第十条(保险待遇)

    (一)参加城镇居民基本医疗保险的中小学生、婴幼儿,在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合城镇居民基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用,20%由家长自理,80%由城镇居民基本医疗保险统筹基金按下列规定分级距支付:

    级数          医疗费用级距支付比例

    11000元(含1000元)  以下的部分 65%

    21000元以上至5000元  (含5000元)的部分70%

    35000元以上至10000元 (含10000元)的部分80%

    410000元以上的部分   90%

    (二)除中小学生、婴幼儿外的其他城镇居民基本医疗保险参保人员,在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合城镇居民

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基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用,其数额在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由统筹基金分医院级别按比例支付,其中三级医疗机构不低于50%、二级医疗机构不低于55%、一级医疗机构不低于60%、社区医疗服务机构不低于65%,具体的管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。

    第十一条(起付标准)

    (一)中小学生、婴幼儿参加城镇居民基本医疗保险,不设统筹基金起付标准,按照本办法第十条的规定享受保险待遇。

    (二)其他人员参加城镇居民基本医疗保险,统筹基金起付标准按城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准执行,其中定点社区卫生服务医疗机构、一级定点医疗机构各降低50%。一个自然年度内多次住二级以上医院的,统筹基金起付标准逐次降低100元,最低不低于100元;由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构的,统筹基金起付标准只补缴差额部分;因病情所需由定点医院转往符合住院条件的定点社区卫生服务机构,不再另行支付统筹基金起付标准。

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